FORMULÁRIO ROGÉRIA

REGISTRO DE OCORRÊNCIA GERAL DE EMERGÊNCIA E RISCO IMINENTE ÀS PESSOAS LGBTQIA+

[Atenção: o questionário deve ser preenchido mediante autodeclaração da pessoa atendida, exceto o Campo III – Análise do/a Profissional e IV - Dados de Identificação do Atendente]

Dados de Identificação Pessoal

Nacionalidade

Brasileiro/a

Migrante

Outra

Identidade de gênero

Feminino

Masculino

Outra

Orientação sexual

Informar se é pessoa Intersexo:

Sim

Não

Raça/Cor

Branca

Preta

Parda

Amarela

Indígena

Grau de instrução

Caso seja criança ou adolescente, registrar os dados do/a responsável legal ou pessoa que está acompanhando o atendimento:

Dados de Identificação do Risco

Qual a demanda apresentada (motivo da procura)? (Assinalar todas que forem relatadas) Violência física (golpes, tapas, ferimentos, submissões físicas - facada, paulada, soco, puxões, empurrões, imobilização etc.). Violência psicológica (ameaças, humilhações, xingamentos, intimidações). Violência moral (difamações, exposição, calúnias, injúria, chantagens). Violência econômica ou patrimonial (retenção ou destruição de bens ou capital, roubo, furto). Violência sexual (abusos, assédio, estupro, exposição da ou à nudez e prática de atos sexuais indesejados). Discriminação/Preconceito - Direito cerceado ou negado referente a trabalho. Discriminação/Preconceito - Direito cerceado no acesso a espaços públicos ou privados (banheiro, loja, supermercado, banco etc.). Discriminação/Preconceito - Direito cerceado no acesso a serviços e políticas públicas (tratamento em saúde, acesso à justiça, educação etc.). Outro(s).

Informar onde ocorreu a violência e/ou a discriminação/preconceito:

Você conhece quem praticou a violência/discriminação?

Sim

Não

Informar dados de quem praticou a violência e/ou a discriminação/preconceito, caso a vítima tenha conhecimento:

Possui testemunhas com relação a esse(s) fato(s)?

Sim

Não

Qual a sua percepção com relação ao risco de sofrer novo episódio de violência, você sente que está sendo perseguido/a, ameaçado/a ou vigiado/a?

Sim

Não

Existe registro de ocorrência policial (Boletim de Ocorrência) relacionado a este(s) fato(s)?

Sim

Não

Em caso de violência doméstica e familiar, já houve medida protetiva de urgência ou alguma medida cautelar?

Sim

Não

Existe registro de ocorrência policial (Boletim de Ocorrência) relacionado a fatos anteriores de violência e/ou discriminação/preconceito?

Sim

Não

Existe processo judicial relacionado a este(s) fato(s)?

Sim

Não

Existe processo judicial relacionado a fatos anteriores de violência e/ou discriminação/ preconceito?

Sim

Não

Existe processo extrajudicial relacionado a este(s) fato(s)?

Sim

Não

Existe processo extrajudicial relacionado a fatos anteriores de violência e/ou discriminação/preconceito?

Sim

Não

Análise do/a Profissional

Existem outras informações relevantes com relação ao contexto ou situação da vítima e que possam indicar risco de novas agressões? Anote e explique.

Como a vítima se apresenta física e emocionalmente? Está acompanhado (a) pela rede de saúde? Tem sinais de esgotamento emocional, está tomando medicação controlada, necessita de acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico? Existe o risco de a vítima tentar suicídio ou existem informações de que tenha tentado se matar? Outro? Descreva.

Descreva, de forma sucinta, outras circunstâncias que chamaram sua atenção e que poderão representar risco de novas agressões, a serem observadas no fluxo de atendimento.

Dados de Identificação do(a) Atendente

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